Alle mit (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und auf jeden Fall auszufüllen.
Grundstückseigentümer:
Standort der Abwassersammelgrube / Kleinkläranlage:
Handelt es sich bei der Anlage um eine Kleinkläranlage?
Handelt es sich beim der Anlage um eine abflusslose Sammelgrube?
Ansaugstutzen an der Grundstücksgrenze:
Einrichtung eines Ansaugstutzens
Hinweis für den Fahrer (z.B. Schlüssel beim Nachbarn, Tor bitte selbst öffnen, bitte 3x hupen, nicht vor 7:00 Uhr entsorgen):