Erfassungsbogen zur mobilen Abwasser- / Klärschlammentsorgung

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Grundstückseigentümer:

Kundennummer (Trinkwasser)

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Kundennummer (bei Stadt Luckenwalde)

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Anrede*

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Vorname*

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Nachname*

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Straße / Hausnummer*

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PLZ*

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Ort*

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Telefon

E-Mail*

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Standort der Abwassersammelgrube / Kleinkläranlage:

Grubenstandort*

wie Grundstückseigentümer (siehe oben)

abweichend (Bitte nachfolgende Felder vollständig ausfüllen)

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Straße / Hausnummer

Bitte ergänzen Sie Straße und Hausnummer.

PLZ

Bitte ergänzen Sie die PLZ.

Ort

Bitte ergänzen Sie den Ort.

Handelt es sich bei der Anlage um eine Kleinkläranlage?

Kleinkläranlage*

Ja

Nein

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Typ

Bitte ergänzen Sie den Typ.

Baujahr

Bitte ergänzen Sie das Baujahr.

Handelt es sich beim der Anlage um eine abflusslose Sammelgrube?

Sammelgrube*

Ja

Nein

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Größe in Kubikmetern (m3)

Bitte ergänzen Sie die Größe.

Baujahr

Bitte ergänzen Sie das Baujahr.

Ansaugstutzen an der Grundstücksgrenze:

vorhanden*

Ja

Nein

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Benötigte Schlauchlänge in Metern (m)

Bitte ergänzen Sie die Meterangabe.

Einrichtung eines Ansaugstutzens

ist geplant*

Ja

Nein

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im Jahr

Bitte ergänzen Sie das Jahr.

Hinweis für den Fahrer (z.B. Schlüssel beim Nachbarn, Tor bitte selbst öffnen, bitte 3x hupen, nicht vor 7:00 Uhr entsorgen):

Bemerkungen

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Erfassungsbogen zur mobilen Abwasser- / Klärschlammentsorgung

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