Erfassungsbogen zur mobilen Abwasser- / Klärschlammentsorgung

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Grundstückseigentümer:

Kundennummer (Trinkwasser)

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Kundennummer (bei Stadt Luckenwalde)

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Anrede*

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Straße / Hausnummer*

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PLZ*

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Ort*

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Telefon

E-Mail*

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Standort der Abwassersammelgrube / Kleinkläranlage:

Grubenstandort*

wie Grundstückseigentümer (siehe oben)abweichend (Bitte nachfolgende Felder vollständig ausfüllen)

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Straße / Hausnummer

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PLZ

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Ort

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Handelt es sich bei der Anlage um eine Kleinkläranlage?

Kleinkläranlage*

JaNein

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Typ

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Baujahr

Bitte ergänzen Sie das Baujahr.

Handelt es sich beim der Anlage um eine abflusslose Sammelgrube?

Sammelgrube*

JaNein

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Größe in Kubikmetern (m3)

Bitte ergänzen Sie die Größe.

Baujahr

Bitte ergänzen Sie das Baujahr.

Ansaugstutzen an der Grundstücksgrenze:

vorhanden*

JaNein

Bitte treffen Sie Ihre Auswahl.

Benötigte Schlauchlänge in Metern (m)

Bitte ergänzen Sie die Meterangabe.

Einrichtung eines Ansaugstutzens

ist geplant*

JaNein

Bitte treffen Sie Ihre Auswahl.

im Jahr

Bitte ergänzen Sie das Jahr.

Hinweis für den Fahrer (z.B. Schlüssel beim Nachbarn, Tor bitte selbst öffnen, bitte 3x hupen, nicht vor 7:00 Uhr entsorgen):

Bemerkungen

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Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige/n ich/wir, dass meine/unsere Angaben zu dem im Auftrag angegebenen Zweck erhoben und verarbeitet werden dürfen. Ich/Wir nehme/n zur Kenntnis, dass meine/unsere Einwilligung jederzeit für die Zukunft schriftlich oder per Mail an info@nuwab.de widerrufen werden kann. Ich/Wir kann/können entsprechend der EU-Datenschutzgrundverordnung (EU-DSGVO) unrichtige Daten berichtigen lassen und habe/n das Recht auf jederzeitige Auskunft über die gespeicherten Daten sowie das Recht auf Löschung und Vergessenwerden nicht mehr benötigter Daten. Entsprechend den Anforderungen gemäß EU-DSGVO Artikel 32 Absatz b) sind die Vertraulichkeit, Integrität, Verfügbarkeit und Belastbarkeit der Systeme und Dienste jederzeit sichergestellt. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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